- Home - Nieuws - Vacatures - Contact

Inschrijfformulier

kinderdagverblijf Bert & Ernie

(velden met een * moeten ingevuld worden)

Naam ouders/verzorgers: *
Volledige naam kind: *
Roepnaam kind: *
Adres + nummer: *
Postcode: *
Woonplaats: *
Telefoon/mobielnr: *
E-mail adres: *
Geboortedatum: *
polis nummer: *
Sofi nummer: *
Verwachte plaatsing datum:
Naam van de huisarts: *
Telefoonnummer van de huisarts: *

Dagdelen van plaatsing (Een dagdeel is 5 uur) *
maandag dinsdag woensdag donderdag vrijdag
Breng tijd
Haal tijd


Telefoonnummers voor noodgevallen: *
Naam: Naam:
Tel.nr: Tel.nr:

Plaatsing: wachtlijst of toegekend

Vaccinaties * 2 maanden DKPT 1/HIB 1 Ja   /   Nee
3 maanden DKPT 2/HIB 2 Ja   /   Nee
4 maanden DKPT 3/HIB 3 Ja   /   Nee
11 maanden DKPT 4/HIB 4 Ja   /   Nee
14 maanden BMR 1/Men.C Ja   /   Nee


Bijzonderheden kind

Site build by HQ-webdevelopment